1
Informações
Pessoais
2
Seu Perfil de
Saúde
3
Sobre sua
Saúde Mental
Sobre você
Sobre seu Convênio e
Informações para Contato
Dados Pessoais
Titularidade
Titular
Dependente
Nome
Matrícula
CPF
Cargo
Se declara transexual?
Sim
Não
Sexo
Feminino
Masculino
Pronome de preferência
- Selecione -
Ela/dela
Ele/dele
Elu/delu
Ile/dile
Outros
Declaração de cor/raça?
- Selecione -
Amarela
Branca
Indígena
Parda
Negra
Não soube especificar/declarar
Data de Nascimento
Idade
Possui alguma deficiência?
Sim
Não
Tipo de deficiência
Escolaridade
- Selecione -
Educação infantil incompleto
Educação infantil completo
Fundamental incompleto
Fundamental completo
Ensino médio incompleto
Ensino médio completo
Superior (Graduação) incompleto
Superior (Graduação) completo
Pós-graduação incompleto
Pós-graduação completo
Mestrado incompleto
Mestrado completo
Doutorado incompleto
Doutorado completo
CEP
Estado
Cidade
Bairro
Número
Complemento
- Selecione -
Apartamento
Casa
Outros
Celular
Telefone Fixo
E-mail
PRÓXIMO
Sobre você
Sobre seu Convênio e
Informações para Contato
Dados do Convênio
Número da carterinha
Plano
- Selecione -
Amil
Assim Saúde
Bradesco Saúde
Golden Cross
Hapvida
Intermédica Saúde
Itaú Seguros de Saúde
NotreDame Intermédica
Porto Seguro Saúde
Prevent Senior
SulAmérica Saúde
Unimed
Prefiro não declarar
Outra
Informações para Contato
Nome do paciente
Qual o melhor dia para receber ligação?
- Selecione -
Segunda-feira
Terça-feira
Quarta-feira
Quinta-feira
Sexta-feira
Melhor periodo para contato
- Selecione -
Manhã
Tarde
Melhor horário para receber ligação
- Selecione -
8:00
8:30
9:00
9:30
10:00
10:30
11:00
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
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PRÓXIMO
Sobre sua
Saúde
Quadro de
Comorbidades
Perfil de Saúde
Utiliza convênio fornecido pela empresa?
Sim
Não
Realiza acompanhamento médico regular?
Sim
Não
Especialidade de acompanhamento ou da última consulta de rotina
- Selecione -
Acupuntura: Terapia que utiliza agulhas para tratar uma variedade de condições de saúde.
Anestesiologia: Especialidade que cuida da administração de anestesias durante procedimentos cirúrgicos e outros tratamentos.
Angiologia: Estudo e tratamento de doenças dos vasos sanguíneos.
Cancerologia (Oncologia): Diagnóstico, tratamento e prevenção do câncer.
Cardiologia: Tratamento de doenças do coração e sistema cardiovascular.
Cirurgia Cardiovascular: Realização de procedimentos cirúrgicos no coração e vasos sanguíneos.
Cirurgia Geral: Tratamento cirúrgico de várias condições que afetam o corpo.
Cirurgia Torácica: Realização de procedimentos cirúrgicos no peito, especialmente nos pulmões e esôfago.
Clínica Médica (Medicina Interna): Diagnóstico e tratamento de doenças não cirúrgicas em adultos.
Dermatologia: Diagnóstico e tratamento de doenças da pele.
Endocrinologia: Estudo das glândulas endócrinas e hormônios.
Gastroenterologia: Tratamento de doenças do sistema digestivo, fígado e pâncreas.
Geriatria: Cuidado e tratamento de doenças em idosos.
Ginecologia e Obstetrícia: Ginecologia trata de doenças do sistema reprodutor feminino e a obstetrícia cuida da gravidez e parto.
Hematologia: Estudo e tratamento das doenças do sangue.
Infectologia: Diagnóstico e tratamento de infecções causadas por agentes patológicos como bactérias, vírus e fungos.
Medicina de Família e Comunidade: Focada no atendimento integral e contínuo das pessoas e suas famílias.
Medicina Intensiva (UTI): Cuidados a pacientes críticos, com tratamento intensivo.
Medicina Nuclear: Diagnóstico e tratamento utilizando substâncias radioativas.
Nefrologia: Diagnóstico e tratamento das doenças renais.
Neurocirurgia: Cirurgia do sistema nervoso, como cérebro, medula espinhal e nervos.
Neurologia: Tratamento de doenças do sistema nervoso central e periférico.
Nutrologia: Estudo da nutrição e das doenças relacionadas à alimentação.
Oftalmologia: Diagnóstico e tratamento de doenças dos olhos e da visão.
Oncologia: Diagnóstico e tratamento de câncer.
Ortopedia: Tratamento de doenças e lesões nos ossos, articulações e músculos.
Otorrinolaringologia: Diagnóstico e tratamento de doenças do ouvido, nariz e garganta.
Pediatria: Tratamento de crianças e adolescentes, desde o nascimento até a adolescência.
Pneumologia: Diagnóstico e tratamento das doenças do sistema respiratório.
Psiquiatria: Diagnóstico e tratamento de doenças mentais e emocionais.
Radiologia: Diagnóstico de doenças e condições por meio de imagens, como raios-X, tomografias e ressonâncias magnéticas.
Reumatologia: Estudo e tratamento de doenças autoimunes e inflamatórias das articulações e tecidos conectivos.
Toxicologia: Estudo dos efeitos de substâncias tóxicas no corpo humano.
Urologia: Diagnóstico e tratamento de doenças do trato urinário e sistema reprodutor masculino.
Motivo
Faz consulta pelo convênio?
Sim
Não
Frequência (exames):
- Selecione -
Anual
Bimestral
Mensal
Pontual
Semestral
Trimestral
Faz uso de medicação de uso contínuo?
Sim
Não
Nome das medicações
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PRÓXIMO
Sobre sua
Saúde
Quadro de
Comorbidades
Comorbidades
Asma
Sim
Não
Problemas Cardíacos
Sim
Não
Já se curou
Diabetes
Sim
Não
Não sabe
Depressão
Sim
Não
Dores nas costas
Sim
Não
Já se curou
Pressão alta
Sim
Não
Não sabe
Ansiedade
Sim
Não
Dores nas articulações
Sim
Não
Já se curou
Colesterol alto
Sim
Não
Não sabe
Câncer
Sim
Não
Dores de Cabeça
Sim
Não
Já se curou
Infecções Sexualmente Transmissíveis
Sim
Não
Não sabe
Outra
Fuma?
Sim
Não
Qual a quantidade de cigarros por dia?
- Selecione -
1 a 4
5 a 9
10 a 14
15 a 19
20 a 29
30 ou mais
Você consome bebidas alcoólicas?
Sim
Não
Já sentou a necessidade de reduzir a quantidade de bebida ou parar?
Sim
Não
As pessoas o(a) aborrecem ao criticar seu modo de beber?
Sim
Não
Você se sente chateado(a)/culpado(a) pela maneira que costuma beber?
Sim
Não
Você costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a sensação de ressaca?
Sim
Não
Pratica algum exercício físico ou esporte?
Sim
Não
Que tipo de exercícios físicos ou esportes você pratica?
Artes Marciais
Corridas ou Caminhadas
Esportes de Campo ou Quadra
Ginástica ou Musculação
Natação ou Ciclismo
Outros
Qual
Quantas vezes por semana você pratica alguma atividade física?
- Selecione -
De 1 a 2 vezes por semana
3 a 4 vezes por semana
5 ou mais vezes
Menos de 1 vez por semana
Alimentação
Preencha apenas os tipos de alimento que você consome com maior frequência:
Carne gordurosa (porco, carne bovina com gordura, pele de frango)
Carne magra (aves, peixes, carne sem gordura)
Doces (doces de qualquer tipo, bolos recheados com cobertura, biscoitos doces, refrigerantes e sucos industrializados)
Frituras ou embutidos (salgadinho frito, hambúrguer, carne salgada, presunto, salsicha, mortadela, salame, linguiça e outros)
Frutas
Grãos (arroz, milho e outros grãos)
Leite e seus derivados (iogurte, bebida láctea, coalhada, requeijão, queijo)
Massas
Ovos
Pães
Vegetais (legumes e verduras em geral)
Quanto de água você toma por dia?
- Selecione -
Desconheço o quanto tomo de água por dia
Menos de 1 copo de 250ml
1 a 2 copos de 250ml
3 a 4 copos de 250ml
5 a 6 copos de 250ml
7 a 8 copos de 250ml
Mais de 8 copos de 250ml
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PRÓXIMO
SRQ-20
Sobre sua Saúde Mental
Como você acha que está sua saúde emocional? Como está se sentindo nas últimas semanas?
Você tem buscado cuidar da sua saúde emocional? Como?
Sim
Não
Se não, escolha uma opção
- Selecione -
Não sei como cuidar
Não acho necessário
Não tenho tempo para cuidar
Outro
Qual
Se Sim, escolha uma opção
- Selecione -
Terapia/acompanhamento psicológico/psiquiátrico
Momentos de lazer
Atividade física
Descanso
Outro
Qual
Questionário | SRQ-20
Considerando os últimos 30 dias
Sintomas Físicos
Você tem dores de cabeça frequente?
Sim
Não
Tem falta de apetite?
Sim
Não
Dorme mal?
Sim
Não
Tem tremores nas mãos?
Sim
Não
Tem má digestão?
Sim
Não
Você se cansa com facilidade?
Sim
Não
Sente-se cansado(a) o tempo todo?
Sim
Não
Tem sensações desagradáveis no estômago?
Sim
Não
Sintomas Físicos
Assusta-se com facilidade?
Sim
Não
Sente-se nervoso(a), tenso(a) ou preocupado(a)?
Sim
Não
Tem sentido tristeza persistente?
Sim
Não
Tem dificuldades de pensar com clareza?
Sim
Não
Encontra dificuldades para realizar com satisfação suas atividades diárias?
Sim
Não
Tem chorado mais do que de costume?
Sim
Não
Percepção sobre si
Tem dificuldade de pensar com clareza?
Sim
Não
Tem dificuldades no serviço (seu trabalho é penoso, causa-lhe sofrimento?)
Sim
Não
Tem perdido o interesse pelas coisas e pelas pessoas?
Sim
Não
Nos últimos 15 dias pensou em acabar com a própria vida?
Sim
Não
Tem dificuldades para tomar decisões?
Sim
Não
Você é incapaz de desempenhar um papel útil em sua vida e na vida das pessoas ao seu redor?
Sim
Não
VOLTAR
ENVIAR
